Aanmeldingsformulier voor een AMIS Activiteit

Terwille van een efficiente administratie verzoeken we u om onderstaande velden in te vullen:

 

Voornaam (*)

Achternaam (*)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj, bijvoorbeeld 15-09-1969)

Geslacht 

Man Vrouw

Woonplaats

Voorkeur voor diner